Dados do Trabalho

Título

DERRAME PLEURAL SECUNDARIO A TOXICIDADE POR METOTREXATO POTENCIALIZADA PELO USO CONCOMITANTE DE LEFLUNOMIDA, EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE.

Descrição do caso

Sexo masculino, 71 anos, branco, natural e procedente do interior de São Paulo, aposentado. Diagnosticado com artrite reumatóide (AR) em 2011, apresentando deformidades nas mãos como sequela, em uso de metotrexato (MTX) 15 mg/semana, com controle da doença, em seguimento reumatológico no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP). Na consulta de janeiro de 2023 devido à inatividade da doença foi optado por reduzir o MTX para 10 mg/semana associando a leflunomida (LFD) 40 mg/semana. Após 40 dias iniciou quadro de astenia progressiva associada a lesões na cavidade oral, episódios de melena, aumento do volume abdominal e dispneia aos moderados esforços, sendo internado no HCRP para investigação. No exame de imagem foi evidenciado discreto derrame pleural bilateral, de pequeno volume, não puncionável. Após reposição de ácido folínico endovenoso (paciente cessou uso por conta própria) e curso de esteróides sistêmicos (CS) em altas doses houve melhora clínica e resolução do derrame pleural e alta hospitalar com desmame de CS e reintrodução de MTX 10 mg e LFD 40 mg em dose semanal, além de ácido fólico diário. Em julho de 2023 paciente foi novamente internado na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (UE-HCRP) por piora progressiva da astenia, além de novo quadro de melena, aumento do volume abdominal e dispneia moderada. Segundo informações coletadas, paciente fazia ingestão de MTX e LFD de forma irregular. Ao exame físico, evidenciando derrame pleural bilateral, confirmado em imagens como de moderado volume bilateralmente. Devido à plaquetopenia de 20 mil, alto risco de sangramento e etiologia secundária à toxicidade pelo MTX, optou-se por não realizar toracocentese inicialmente. Realizada investigação para rastreio infeccioso com culturas para bactérias, fungos e micobactérias em escarro, contraimunoeletroforese (CIE) para fungos e teste molecular para Mycobacterium tuberculosis negativos, ecocardiograma normal e mielograma afastando leucemia. Evoluiu com piora do desconforto respiratório e necessidade de oxigenoterapia suplementar. Realizada nova tomografia de tórax de alta resolução com evidência de aumento da extensão do derrame pleural bilateralmente, porém devido pancitopenia e discrasia sanguínea importante não foi realizada toracocentese. Paciente evoluiu a óbito devido insuficiência respiratória aguda e rebaixamento do nível de consciência, não sendo suficientes as medidas de reanimação.
É bem descrito na literatura que o MTX pode aumentar os efeitos adversos da LFD, as mais descritas são mielotoxicidade e hepatotoxicidade, tendo como eventos mais raros doença pulmonar intersticial e pleurite. O caso descrito se trata da coadministração do MTX com LFD desencadeando um quadro de serosite evolutiva, com resposta inicial a esteróides sistêmicos, que a despeito da terapia evoluiu com refratariedade após reintrodução das medicações.