Dados do Trabalho

Título

NODULOSE PULMONAR SECUNDARIO AO DA LEFLUNOMIDA EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE OVERLAP BRONQUIOLITE FOLICULAR

Descrição do caso

JUSTIFICATIVA: A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença reumática autoimune que se caracteriza por poliartrite simétrica aditiva que pode levar à destruição articular. Há uma redução da expectativa de vida em 5 a 10 anos quando há manifestações extra-articulares. Os fatores de risco para envolvimento pulmonar incluem meia-idade, sexo masculino, artrite erosiva grave, altos títulos de fator reumatoide, nódulos subcutâneos, tabagismo e genética predisposição (HLA-DRB1). Todos os compartimentos torácicos podem ser afetados e as manifestações pleuropulmonares incluem doença pulmonar intersticial (padrão PIU, PINE, PO), derrame pleural, hipertensão arterial pulmonar, nódulos reumatoides pulmonares, doença de via aérea (bronquiectasia e bronquiolite) e vasculite.

RELATO DO CASO:
Paciente sexo feminino, de 62 anos, parda, natural e procedente de São Paulo, refere há 4 meses quadro de tosse produtiva mais intensa pela manhã, acompanhada de 1 episódio autolimitado de hemoptise há 60 dias, dispneia mMRC 2. Nega edema de MMII, chiado, dispneia paroxística noturna ou ortopneia. Possui antecedentes de Bronquiolite folicular (diagnóstico há 6 anos), Artrite Reumatoide soropositiva (há 30 anos) e Sjögren secundário, fazendo uso de Leflunomida 20mg/dia (há 2 anos) e Tocilizumabe 320mg uma vez ao mês além de terapia tripla com LABA+LAMA+CI. Submetida a tomografias de tórax sequenciais, observou-se surgimento de nódulos pulmonares com investigação infecciosa negativa para tuberculose e/ou fungos. Pelas características tomográficas entre os diagnósticos diferenciais aventou-se a hipótese de nodulose pulmonar por uso de leflunomida. Após a
suspensão da droga, houve melhora importante das lesões nodulares com remissão do quadro de hemoptise. Optou-se por tratamento alternativo da AR com Tocilizumabe sem novos efeitos colaterais.

DISCUSSÃO: Os nódulos reumatoides ou nódulos pulmonares necrobióticos são descritos em até 20% dos pacientes com AR. Geralmente são assintomáticos, mas podem causar tosse e escarro sanguinolento, com acometimento bilateral. A TC tem papel fundamental na identificação, no entanto o diagnóstico é desafiador pelos diagnósticos diferenciais como doenças granulomatosas, fúngicas e neoplasias. Histologicamente, os achados são de nódulos reumatoides compostos por necrose fibrinoide central circundada por histiócitos epitelioides em paliçada. No presente caso, os nódulos estavam relacionados ao uso da Leflunomida uma vez que a paciente tinha história de AR de longa data, não apresentava sinais de envolvimento pulmonar antes do tratamento com Leflunomida e a investigação para causas secundárias foi negativa. Outras medicações descritas na literatura que causam nodulose pulmonar são Azatioprina, Etanercepte, Metotrexato e inibidores Anti-TNF. O acompanhamento clínico e radiológico pode demonstrar tanto estabilidade quanto regressão dos nódulos pulmonares.